MIC-melding
I. Algemene gegevens
E-mailadres
*
1a. Type Incident/ Melding
*
bijna incident: het ging net goed door toeval of ongepland ingrijpen is een incident voorkomen
een meevaller: een incident zonder (letsel) schade.
een tegenvaller: een incident met lichte of tijdelijke schade
een calamiteit: een incident met ernstige gevolgen voor de cliënt of anderen
1b. Toelichting
*
2a. Voorletters cliënt
*
2b. Achternaam cliënt
*
2c. Datum
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
3a. Cliënt
*
Terminale cliënt
Chronisch zieke cliënt
Gehandicapte cliënt
Tijdelijk zieke cliënt
Psychogeriatrisch zieke cliënt
3b. Omschrijving gezondheidsfase cliënt
*
4. Plaats van het (bijna incident of gevaarlijke situatie)
*
5a. Datum (bijna) incident of ontdekking
*
-
Month
-
Day
Year
Date Picker Icon
5b. Tijdstip
*
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
Uur
00
10
20
30
40
50
Minuten
6. Betrokken zorgverleners
*
7a. Beschrijf duidelijk wat er is gebeurd
*
7b. Wat had er kunnen gebeuren?
*
II. Afloop
8. Lichamelijk letsel cliënt
*
Nee/geen cliënt betrokken
(Nog) Niet merkbaar
Pijn
Blauwe plek/zwelling
Huidletsel
Botbreuk
Benauwdheid
Overleden
Other
9. Psychische schade cliënt
*
Geen cliënt betrokken
(Nog) niet merkbaar
Sufheid
Onrust
Angst
Other
10. Letsel anderen
*
Nee/geen anderen bij
Betrokken
(Nog) niet merkbaar
Other
11. Wie is gewaarschuwd?
*
Arts
Familie
Zorgcoördinator
Other
12a. Ziekenhuisopname of consult nodig?
*
Nee
Ja, alleen consult
Ja, ziekenhuisopname
12b. Licht bovenstaande antwoord toe
*
III. Analyse
13a. Waardoor is het gebeurd?
*
Organisatorische oorzaak
Technische oorzaak
Menselijke oorzaak
Cliëntgerelateerde oorzaak
13b. Licht voorgaande vraag toe
*
14. Welke verbeteracties zijn nodig om een soortgelijk incident bij deze cliënt of andere cliënten te voorkomen?
*
IV. Melder
15a. Wat was jouw rol in het incident?
*
Direct betrokken
Getuige Achteraf
Aangetroffen
Gealarmeerd
Other
15b. Is er contact geweest over deze melding met de zorgcoördinator?
*
Ja
Nee
15c. Je voor- en achternaam
*
MIC-melding versturen
Should be Empty: